INTEGRATORI 2. Tra confusione e scelte di qualità

| 04/05/2011 | 08:33
Il dibattito sugli integratori è vivo più che mai e vi proponiamo la seconda e ultima parte dell'ntervento di Alberto Mario Bargossi, medico chirurgo bolognese, specialista in Igiene Med. Preventiva/Med dello Sport/Igiene Med. di Laboratorio. Si tratta di una analisi scientifica molto particolareggiata che vi invitiamo a leggere con attenzione perché estremamente dettagliata ed esplicativa. La prima puntata è stata pubblicata ieri e la trovate appunto nelle news del 3 maggio.

Orbene: è questo individuo, proprio questo sportivo, qui ed ora, che può aver beneficio dall’integrazione mentre altri esponenti della popolazione di appartenenza non ne hanno bisogno: così avviene ad esempio se vogliamo considerare una popolazione (studio di coorte) composta da atleti impegnati in gesti atletici aerobici o aerobico-anaerobici.
Ad esempio maratoneti e fondisti e atleti dello sci nordico impegnati in gare di un giorno, piuttosto che ciclisti impegnati in una dura corsa a tappe, pur considerati all’interno di discipline che fan ricorso per la produzione di energia alle medesime vie metaboliche , potranno trarre beneficio o avere la necessità di una integrazione e supplementazione diversificata che sia mirata, individuale e variabile in funzione della periodizzazione dell’attività .

In atto la legislazione ribadisce la caratteristica essenziale degli integratori, che è per l’appunto quella di costituire un valido complemento all’alimentazione, un contributo alimentare del tutto accessorio e non fondamentale per la normale funzionalità dell’organismo, giustificabile solo in quanto assunto da chi ha esigenze nutritive del tutto particolari ed al di fuori di qualsiasi compromissione più o meno significativa della normale funzionalità del proprio organismo.
È quanto appunto avviene negli sportivi sia professionisti che del tempo libero.
È di estremo interesse notare come la normativa col Decreto Legislativo 21 maggio 2004, n. 169: Attuazione della direttiva 2002/46/CE relativa agli integratori alimentari configuri in modo più preciso l’integratore alimentare, parlando apertamente di “fonte concentrata di sostanze nutritive”.
I giuristi sottolineano come nel decreto, ripreso il concetto di quantità sufficiente,
soprattutto si fornisca una parziale interpretazione in favore della tesi della quantità ottimale per ogni individuo. è tuttavia anche vero che in atto non sussistono particolari elementi che consentono di ritenere come definitiva questa acquisizione e che si deve ritenere plausibile anche la prima ipotesi : quella che si riferisce alla quantità sufficiente ad eliminare le carenze soprattutto quelle vitaminiche.
Le sostanze normate come le vitamine, i minerali gli aminoacidi, sono largamente impiegati nell’alimentazione dei praticanti sportivi sia dilettanti che professionisti nelle diverse attività sportive sia semiagonistiche che agonistiche. Si consideri ad esempio come il complesso vitaminico B debba esser integrato in funzione della spesa e non dell’introduzione calorica, in quanti si sottopongono ad un regime dietetico ipocalorico o volto a diminuire gli indici di rischio relativi nei portatori di S. Metabolica.

Non vi è dubbio infine, che in considerazione della specificità e della delicatezza della materia concernente gli integratori alimentari che è soggetta a interessi d’ordine economico e rilevante per la salute talora in conflitto, e alla luce delle più recenti esperienze, serva un efficace sistema di controllo e di vigilanza che armonizzi il nostro ordinamento con quello degli altri Paesi europei dando così vita ad un’Autorità nazionale caratterizzata da requisiti di indipendenza, trasparenza, riservatezza, in grado di comunicare i risultati della propria attività direttamente al pubblico ed agli utenti interessati.
La Direttiva del Parlamento Europeo 2002/46 ha indicato l’importanza di una adeguata legislazione che disciplini a livello comunitario la commercializzazione di prodotti dietetici, in precedenza sottoposti a legislazioni eterogenee nei diversi stati membri.
A livello comunitario in atto è in corso l'armonizzazione del settore solo per quanto relativo all'impiego di vitamine e minerali.
Per le altre sostanze non sarà però immediatamente seguito un analogo processo; infatti la Commissione europea, considerata la forte disomogeneità dell'approccio e delle normative nazionali degli Stati membri, ha decretato che mancano le condizioni per avviare l'armonizzazione.
E si fa notare come ad oggi tra gli integratori alimentari siano inclusi anche quelli aventi materia prima a base vegetale senza finalità terapeutiche, e come siano disciplinati dalle stesse norme legislative degli integratori.
Il medico dello sport quando si occupa di nutrizione dello sportivo e dell’atleta, dovrebbe ricordare un datato lavoro di Burke che identifica alcuni punti critici per la definizione e l’uso di integratori (micro e macronutrienti) nello sport :
“…A supplement contains …
in amounts generally similar to the levels specified in the RDA/RDIs
and similar to the amounts found in food,
provides a convenient or practical means of ingesting these nutrients particularly in a sport setting,
allows or aids the achievement of known physiological or nutritional requirements of an Athlete,
contains nutrient(s) in large amounts for use in reversing a known nutrient deficiency state,
the specific application of the supplement to meet a physiological or nutritional need has been demonstrated to improve sports performance,
the efficacy of the correct use of the supplement is generally acknowledged by exercise physiologists and sports nutrition experts.
( Dietary supplements in sport L M Burke and R S D Read; Sport Med 15(1) 1993)

Qui si entra nel delicato campo della scelta e del buon uso dell’integrazione.
Riporto in parte quanto pubblicato da alcuni Autori e d’accordo col gruppo tematico “Nutrizione, attività fisica e sport” della Società Italiana di Nutrizione Umana
“…abitudini alimentari corrette, … possono coprire per intero i fabbisogni nutrizionali della quasi totalità degli sportivi, quando impegnati in attività continuative, anche di buon impegno fisico.
Pertanto, salvo rarissimi e ben selezionati casi, il ricorso all'uso di integratori è del tutto ingiustificato e non scevro da potenziali rischi per la salute.”
Si tratta di una posizione assai controversa che:
generalizza e semplifica le diverse tipologie atletiche e non sembra neppure considerare l’estrema diversità dei praticanti con le loro diverse finalità; dalla ricerca-mantenimento di fitness e wellness sino alla partecipazione ad attività normate come agonistiche dalle federazioni del CONI.
demonizza l’uso di integratori scrivendo : “…è del tutto ingiustificato” e con un uso quasi terroristico: “…e non scevro da potenziali rischi per la salute” della costruzione e della struttura del periodo.
sottintende una implicita malafede e fa pensare che l’integrazione non sia una componente della razione alimentare dell’atleta ma un tentativo furbetto di conseguire un vantaggio ingiusto e in maniera sleale.
Perché in realtà i rischi non derivano dall’adozione dell’integrazione, ma da un uso non scientifico e erratico della stessa e dall’adozione di prodotti la cui qualità è tutta dimostrare consigliati poi da interessati rivenditori...

Ed è invece fuor di dubbio che il consiglio d’uso di integratori alimentari come parte importante della struttura della razione alimentare in praticanti l’attività sportiva dovrebbe esser suggerita, nei casi di reale bisogno, dai soli medici dello sport e dai nutrizionisti sportivi.
Sono questi gli unici professionisti capaci di determinare la necessità della supplementazione mirata al conseguimento di obbiettivi di allenamento o agonistici certi (anche nel necessario confronto con i preparatori e gli allenatori), e in questa eventualità d’uso, gli unici in grado di definire, così come si deve fare nella comune prescrizione di un farmaco, la dose, il periodo d’uso, i controlli di sicurezza da eseguire periodicamente e gli unici e soli capaci di valutarne le controindicazioni per eventuale presenza di patologie.
Dovrebbero anche saper identificare i produttori affidabili , e non è forse questa la parte più semplice.
Ciò si fa a partire dalla conoscenza (lettura dei documenti e delle procedure) di adesione delle ditte produttrici alle norme europee di gestione della qualità (DIN EN ISO 9001-2008) e di produzione GMP ( Good Manifacturing Practice ).
Ma è anche fondamentale che le materie prime impiegate siano esse pure certificate
Così si spiega la necessità di attuare il:
“… piano nazionale (previsto dal citato Decreto Legislativo n. 169: Attuazione della direttiva 2002/46/CE) per la sicurezza alimentare redatto e governato da un apposito ufficio di coordinamento che, prendendo le mosse dalla riorganizzazione a livello nazionale resa necessaria dall'avvio dell'autorità europea per la sicurezza alimentare, definisca in modo fortemente integrato la natura e le responsabilità dei diversi livelli di intervento, dei flussi di coordinamento nell’acquisizione dei dati, nonché delle relative analisi e consenta di assumere e di attuare a livello più idoneo e con rapidità le decisione indispensabili per il conseguimento degli obiettivi summenzionati”.
La sottolineature è mia.
L’esperienza tuttavia insegna che il settore degli integratori è dominato dalla facile approssimazione e che spesso non è un professionista della salute a indicare l’opportunità dell’integrazione e che all’utilizzatore la qualità sembra meno importante che non il costo del prodotto.
Questa è anche la politica seguita dai rivenditori più attenti all’utile che al servizio.
Recentissima la sentenza della cassazione che permette ai soli laureati in medicina e chirurgia la prescrizione di diete che vieta invece agli altri dottori e segnatamente ai biologi.
Un altro caveat che risulta dalla letteratura ed è oggi sancito dalla normativa europea è relativo alle vantate proprietà di taluni integratori.
Molti supplementi alimentari vengono reclamizzati e consumati con fini plastici o energetici, ma sono pochi i lavori scientifici originali o le metanalisi scientifiche che provano l’ottenimento di un miglioramento della prestazione sportiva.
Relativamente più abbondante il materiale da metanalisi che evidenzia l’utilità di integratori selezionati per intervenire sugli indici di rischi relativi (RRI) per alcune patologie.
Gli strumenti pubblicitari impiegati sono svariati ma alcuni sembrano degni di esser evidenziati:
estensione interspecifica dei risultati: studi effettuati solo su cavie animali sono estesi anche alla specie uomo.
estensione arbitraria, spesso per analogia, delle conclusioni di lavori scientifici ai prodotti commercializzati
scambio di outcomes occasionali per conseguimento degli endpoints come risultati
estensione per analogia di effetti osservati solo in condizioni patologiche allo sportivo in buone condizioni di salute.
Considerando il campo delle sedicenti citazioni a supporto di questo o quell’integratore non mancano
lavori pubblicati su riviste scientificamente non accreditate o introvabili…
lavori che citano in bibliografia
a) ricerche non pubblicate,
b) fonti non verificabili,
c) fonti obsolete per i metodi di indagine utilizzati,
d) risultati estrapolati dal contesto,
e) risultati non attendibili.

Un approfondita disamina andrebbe poi fatta anche relativamente a quelle pratiche delle cosiddette medicine alternative spesso ahinoi sostenute anche da assertivi ed astuti colleghi, ma che in atto non superano le minime verifiche della medicina delle prove (evidence based medicine)…e si accontentano però di riferiti casi esemplari.
Se tutto questo è obbligo morale per tutti i medici assai critica è la figura di coloro che medici non sono, ma prescrivono diete e consigliano l’uso di farmaci, dei diversi integratori, dei fitoterapici sino all’indicazione di prodotti galenici.
Gli integratori e i supplementi nutrizionali sono da intendersi come strumenti della terapia igienico-dietetica: lo ribadiamo sono utili e sovente necessari ma vanno prescritti all’interno di un programma ampio e articolato che preveda regolari controlli e devono essere usati solo in presenza di esigenze terapeutiche comprovate.
Pertanto, gli integratori sono da consigliare esclusivamente nei casi in cui l'organismo abbia carenza di determinati alimenti: non hanno di per sé proprietà curative, ma servono a integrare una normale dieta, completandola.
Per le loro proprietà nutrizionali, vanno assunti entro limiti di sicurezza (upper safe level: UL), tenendo conto delle RDA (recommended dietary allowances), o dei LARN (livelli di assunzione raccomandate di nutrienti) ossia le raccomandazioni degli specialisti.
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N B integratori vegetali
Il Ministero della Salute si è espresso sulla materia con la Circolare n. 3 del 18 luglio 2002, subordinando la commercializzazione dei prodotti erboristici o che contengono derivati di piante alle procedure previste dal DL.vo 111/1992 per gli integratori alimentari.
La lista delle piante ammesse per l’uso viene già pubblicata dal Ministero della Salute, impegnato in un aggiornamento costante e continuo, anche alla luce delle ultime evidenze della letteratura scientifica.
Dalla medesima Circolare n. 3 , cui è bene fare riferimento, riporto indicazioni specifiche per prodotti contenenti alcuni specifici ingredienti vegetali, come elencato di seguito:
1) Citrus aurantium. - L’apporto giornaliero di sinefrina con le quantità d'uso indicate non deve essere superiore a 30 mg corrispondenti a circa 800 mg di citrus aurantium con un titolo del 4% di tale sostanza.
Avvertenze : non superare la dose giornaliera consigliata…
2) Hypericum perforatum L. (iperico). – Occorre riportare la titolazione in ipericina, il cui tenore va indicato in etichetta per quantità di assunzione giornaliera consigliata. L'apporto giornaliero di ipericina non deve superare i 21 mg/die, ….
3) Ginkgo biloba L. - Avvertenze: Se si stanno assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici, consultare il medico prima di assumere il prodotto…
4) Isoflavoni (di soia). - L’apporto giornaliero di isoflavoni totali con le quantità d'uso indicate non deve essere superiore a 80 mg. …
5) Stevia rebaudiana. - Alla luce del diniego a livello comunitario dell'autorizzazione della stevia rebaudiana come ingrediente alimentare (decisione della Commissione Europea del 22 febbraio 2000), non ne è consentito l'impiego.

La Direttiva Europea 2002/46/CE e la Direttiva Europea 2004/24/CE si sono occupate del problema per arrivare ad una definizione univoca dei prodotti di origine vegetale e ad una loro classificazione in modo da evitare possibili rischi alla salute.
Il Ministero della Salute ha ritenuto di intervenire sul piano normativo per l'impiego di altre sostanze negli integratori, soprattutto piante e derivati, predisponendo un apposito decreto che ha notificato preventivamente alla Commissione europea in quanto norma tecnica di adozione unilaterale.
Tutto questo dovrebbe portare alla compilazione di un elenco sistematico dei prodotti vegetali e non.

Alberto Mario Bargossi m c
specialista in Igiene Med. Preventiva/Med dello Sport/Igiene Med. di Laboratorio